2014年《半月談》第10期
申論考試歸根到底是一種能力考試，尤其注重對(duì)考生理解問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的考查，而這也是考生僅通過(guò)做題難以取得申論高分的原因。因此，考生唯有提高以上幾方面的能力，才能達(dá)到提高申論成績(jī)的目的。能力的提高離不開(kāi)知識(shí)的積累，考生可通過(guò)多看、多聽(tīng)來(lái)達(dá)到積累申論寫(xiě)作素材的目的。其中，《半月談》是考生備考申論必不可少的材料。為幫助考生積累素材，江蘇公務(wù)員考試網(wǎng)（http://www.5yxx.com）將會(huì)持續(xù)更新半月談，同時(shí)考生應(yīng)結(jié)合2015年江蘇公務(wù)員考試提前復(fù)習(xí)教材中申論指導(dǎo)進(jìn)行全面復(fù)習(xí)。
“好醫(yī)生”都去哪兒了
醫(yī)改是重大民生工程，也是社會(huì)領(lǐng)域一項(xiàng)重大改革。近年來(lái)不少?lài)?guó)家的醫(yī)改都遭遇重重困難。我國(guó)的醫(yī)改在取得巨大成就的同時(shí)，也存在一些亟待破解的問(wèn)題。這其中最主要的問(wèn)題還是供需矛盾，我國(guó)醫(yī)療人才存在總量不足、分布結(jié)構(gòu)不合理和流動(dòng)性差等問(wèn)題。
首先，醫(yī)療人才總量不足�？偭坎蛔泱w現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的總量有限。隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步和人們生活水平的不斷提升，人們對(duì)疾病治療效果的預(yù)期越來(lái)越高，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求越來(lái)越旺盛，這時(shí)供需矛盾就體現(xiàn)得更加突出。
另一方面是從事醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的群體總量不足。近年來(lái)逃離“白大褂”等棄醫(yī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，加上頻發(fā)的傷醫(yī)事件也影響了一些學(xué)生報(bào)考醫(yī)學(xué)院校。更值得警惕的是，一些在校醫(yī)科學(xué)生因嫌做醫(yī)生辛苦、風(fēng)險(xiǎn)大，而在畢業(yè)時(shí)選擇放棄從醫(yī)，轉(zhuǎn)而進(jìn)入醫(yī)藥代表等高收入行業(yè)，這也加劇了醫(yī)療人才的總量不足。
其次，醫(yī)療人才分布結(jié)構(gòu)不合理。這種不合理體現(xiàn)在人才資源大都集中在大城市和大型公立醫(yī)院。無(wú)論是城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還是區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，無(wú)論是民營(yíng)醫(yī)院還是私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于在諸如待遇、職稱(chēng)、上升通道等軟硬件條件方面存在很大差距，很多醫(yī)生都不愿留在這些地方。而基層或者民營(yíng)醫(yī)院剛培養(yǎng)出稍有點(diǎn)名氣的醫(yī)生還時(shí)常會(huì)被大醫(yī)院挖走，根本留不住人才。“大醫(yī)院徹夜排隊(duì)，小醫(yī)院門(mén)可羅雀”，這種情況怎能不加劇看病難！
此外，醫(yī)療人才還存在流動(dòng)性不足的問(wèn)題。破解看病難很重要的一點(diǎn)就是要讓醫(yī)生流動(dòng)起來(lái)，更好地發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射帶動(dòng)作用，也有利于減輕大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。但現(xiàn)實(shí)中，大醫(yī)院、名醫(yī)院不放人，小醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院又沒(méi)有足夠好的條件吸引人才。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策也面臨“落地難”問(wèn)題。如何讓有限的人才真正流動(dòng)起來(lái)，考驗(yàn)著各方智慧。
人的問(wèn)題是核心。相信如果醫(yī)療人才的問(wèn)題得到有效解決，看病難一定能大為緩解。
基層人才匱乏：有用的招不來(lái) 招來(lái)的用不上
隨著醫(yī)改的逐步深入推進(jìn)，“小病拖，大病等”等問(wèn)題漸成歷史，與此同步出現(xiàn)的是好醫(yī)生扎堆大醫(yī)院造成的新“看病難”。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院人才總量不足，已經(jīng)成為制約基層醫(yī)療單位健康發(fā)展的瓶頸。
基層醫(yī)院手術(shù)請(qǐng)“外援”
陜西省自2007年開(kāi)始試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，目前已全面推開(kāi)，近幾年基層醫(yī)院相繼投入建設(shè)，成為解決90%常見(jiàn)病和多發(fā)病的主力軍。面對(duì)持續(xù)增加的就醫(yī)需求，處于農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的縣級(jí)公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等雖然增加了人員編制數(shù)，但缺員現(xiàn)象仍然嚴(yán)重。寶雞市鳳翔縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)周輝說(shuō)，他們醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作量超過(guò)150%，各類(lèi)人才缺口達(dá)200人。
“有的科室連副高職稱(chēng)人員都沒(méi)有，做個(gè)普通的手術(shù)都要請(qǐng)‘外援’。由于地處交通要道，為車(chē)禍?zhǔn)軅藛T提供緊急救援也是醫(yī)院義不容辭的責(zé)任，但醫(yī)院外科僅有10名醫(yī)護(hù)人員，一遇較大事故，所有人齊上陣也‘拉不開(kāi)栓’。”青海省海西蒙古族藏族自治州烏蘭縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)賀芳說(shuō)，人才的匱乏，既影響了醫(yī)院的工作效率，又增加了病人的痛苦。
為了改變這一局面，2013年10月1日，青海開(kāi)始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度，患者經(jīng)過(guò)審批憑轉(zhuǎn)診單才可轉(zhuǎn)入高一級(jí)醫(yī)院。盡管如此，我們?cè)谖鲗幨胁糠稚鐓^(qū)醫(yī)院以及黃南藏族自治州尖扎縣人民醫(yī)院采訪(fǎng)時(shí)都看到，醫(yī)生登記開(kāi)轉(zhuǎn)診單的病例已經(jīng)有厚厚幾個(gè)本子。而在青海省人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院，患者常因沒(méi)有轉(zhuǎn)診單又要求住院，與醫(yī)生發(fā)生爭(zhēng)吵。
人才供需無(wú)法對(duì)接
“一方面是基層醫(yī)院待遇低，工作量大，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生不愿到縣鄉(xiāng)工作，另一方面是醫(yī)院缺乏人事招聘自主權(quán)，需要的人招不進(jìn)來(lái)，人事編制部門(mén)招來(lái)的又用不上。”山西省太原市清徐縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)康文娟說(shuō)出了醫(yī)院人才緊缺的原因。
我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)編制部門(mén)的審批核準(zhǔn)人數(shù)，往往是醫(yī)院計(jì)劃招聘人數(shù)的一半，放射科等緊缺專(zhuān)業(yè)往往因報(bào)考人數(shù)少，無(wú)法形成競(jìng)爭(zhēng)，在例行的招考中常常被取消。另一方面，基層人事管理僵化、混亂，招聘的大量從業(yè)人員難以勝任醫(yī)療工作，培養(yǎng)多年的成熟人才又因嫌條件艱苦、職稱(chēng)評(píng)定上缺乏相應(yīng)的傾斜政策而不斷向發(fā)達(dá)地區(qū)或城市醫(yī)院流動(dòng)。
經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的陜西省延安市子長(zhǎng)縣近幾年想了不少辦法面向社會(huì)招聘人才，縣里每年設(shè)置100萬(wàn)元用于優(yōu)秀人才的獎(jiǎng)勵(lì)，也曾以年薪20萬(wàn)元招聘醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生并承諾解決家屬就業(yè)問(wèn)題，卻無(wú)一人應(yīng)聘。縣人大常委會(huì)副主任兼醫(yī)改辦主任靳曉宏無(wú)奈地說(shuō)：“現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生工作辛苦、收入又不高，‘動(dòng)刀子’不如‘背包子’。很多醫(yī)科學(xué)生寧愿留在大城市當(dāng)醫(yī)藥代表，也不愿意來(lái)小縣城做醫(yī)生。”
青海省大通回族土族自治縣人民醫(yī)院近3年已有10個(gè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員被“挖走”，辦公室主任金曉玲說(shuō)：“我們引進(jìn)一個(gè)人才，需要解決待遇、工作環(huán)境、子女教育、職稱(chēng)評(píng)定、發(fā)展空間等一系列問(wèn)題。青海地處高原，條件相對(duì)落后，到了縣鄉(xiāng)一級(jí)條件與大城市差距更大，新招來(lái)的畢業(yè)生業(yè)務(wù)成熟后不要編制也千方百計(jì)往城市大醫(yī)院走。”
“近年來(lái)，想進(jìn)醫(yī)院的人不少。不少醫(yī)院里有花匠，有教師，就是缺少專(zhuān)業(yè)人才。”長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)改的專(zhuān)家，北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任孫東東說(shuō)，在四川省的一家縣醫(yī)院，有唱川劇的演員因川劇團(tuán)經(jīng)營(yíng)難以為繼，便通過(guò)關(guān)系進(jìn)了醫(yī)院。還有醫(yī)院的公示欄里貼著提拔護(hù)士長(zhǎng)的通知，竟然要縣人事局同意，組織部備案。“人事管理僵化，醫(yī)院面對(duì)工作真正需要的人才卻不能‘說(shuō)了算’，這是造成人才問(wèn)題的重要原因之一。”孫東東說(shuō)。
基層缺醫(yī)生，醫(yī)科學(xué)生又下不去。近年來(lái)，不少地方醫(yī)學(xué)院加大全科醫(yī)生招收和培養(yǎng)力度，但“長(zhǎng)學(xué)制”、高投入等形成的就業(yè)成本增加了招生難度，更嚴(yán)重的后果是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生理論學(xué)習(xí)多，實(shí)踐時(shí)間少，臨床技能下降。
修復(fù)人才斷崖需政策扶持
我們調(diào)研過(guò)程中，不少專(zhuān)家學(xué)者和管理人員認(rèn)為，普適醫(yī)療教育是造成當(dāng)前基層醫(yī)療人才短缺的重要原因。
專(zhuān)家指出，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)設(shè)置千校一律，課程和專(zhuān)業(yè)設(shè)置全部是高、大、上，幾乎都是面向頂尖級(jí)現(xiàn)代化醫(yī)院培養(yǎng)，而基層醫(yī)院治療的多是頭疼腦熱一類(lèi)的常見(jiàn)病。這些學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入基層醫(yī)院后，一看基礎(chǔ)設(shè)施差，病人病情常見(jiàn)，會(huì)感到與專(zhuān)業(yè)有巨大落差，往往會(huì)選擇向上級(jí)醫(yī)院流動(dòng)。
針對(duì)醫(yī)學(xué)方面的人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生從學(xué)校畢業(yè)后，仍需要三年的住院醫(yī)師培訓(xùn)和一兩年的臨床培養(yǎng)的情況，業(yè)內(nèi)人士建議國(guó)家及早制定醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)規(guī)劃以緩解困境。
賀芳告訴我們，醫(yī)改前他們醫(yī)院近10年間沒(méi)進(jìn)過(guò)一個(gè)人，醫(yī)改后，2011年青海省核編定了65個(gè)編制，但病床數(shù)與醫(yī)務(wù)人員之比仍達(dá)不到國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的床護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)。目前醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的平均年齡已達(dá)40歲，人員老化現(xiàn)象十分嚴(yán)重。我們同時(shí)在山西、安徽等地也看到了同樣的“人才斷崖”現(xiàn)象。有的婦產(chǎn)科醫(yī)生年逾50還在一線(xiàn)接生，有的護(hù)士頭發(fā)花白，有的縣級(jí)醫(yī)院病理科和放射科人員只有1至2人，全年連軸轉(zhuǎn)……
為破解人才招錄和培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題，基層管理人員建議，應(yīng)通過(guò)體制改革，協(xié)調(diào)人事部門(mén)允許縣級(jí)醫(yī)院根據(jù)實(shí)際自主制定醫(yī)護(hù)人員招收標(biāo)準(zhǔn)，突破“編制”、證書(shū)等門(mén)檻限制，讓更多有實(shí)用技能的應(yīng)聘者選擇在縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院就業(yè)，改變“進(jìn)人難”的不良局面。
因?yàn)槿藛T緊缺，很多基層醫(yī)院無(wú)法抽出人員去參加培訓(xùn)。烏蘭縣人民醫(yī)院護(hù)理部主任王珍說(shuō)：“5月份考護(hù)士證、職稱(chēng)時(shí)，整個(gè)內(nèi)科只剩下護(hù)士長(zhǎng)一個(gè)人，連正常業(yè)務(wù)都開(kāi)展不了。”
對(duì)此，基層醫(yī)療工作者表示，應(yīng)加大現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才的培訓(xùn)力度，建立“雙向綠色通道”。青海省醫(yī)改辦副處長(zhǎng)張守順建議，主管部門(mén)應(yīng)充分利用縣級(jí)公立醫(yī)院與三甲醫(yī)院的對(duì)口支援協(xié)作關(guān)系，每年協(xié)調(diào)1至2批3人以上的醫(yī)療隊(duì)長(zhǎng)駐縣級(jí)醫(yī)院，幫助建設(shè)3至5個(gè)區(qū)域重點(diǎn)科室，并將能力建設(shè)作為考核三甲醫(yī)院的硬性指標(biāo)。同時(shí)，根據(jù)縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際需求，每年派出業(yè)務(wù)骨干和新進(jìn)本科畢業(yè)生各5至10名，到對(duì)口支援的三甲醫(yī)院進(jìn)行臨床進(jìn)修和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)一步提高縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)技水平。
此外，針對(duì)基層醫(yī)療人員待遇差、留不住人的現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)人士一致建議，提高基層尤其是偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員福利待遇水平，完善科學(xué)的績(jī)效考評(píng)辦法并嚴(yán)格督促落實(shí)，給骨干醫(yī)生更多的發(fā)展空間，穩(wěn)定現(xiàn)有隊(duì)伍，更好地服務(wù)群眾。
傾聽(tīng)民營(yíng)醫(yī)院的人才呼喚
如今，一提起民營(yíng)醫(yī)院，不少患者就皺起眉頭，“寧可早起到公立醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)，也不愿意到民營(yíng)醫(yī)院就醫(yī)”。這也體現(xiàn)了部分民眾對(duì)民營(yíng)醫(yī)療的不信任，其中很重要的一點(diǎn)就是來(lái)源于對(duì)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生水平的不信任。
我們采訪(fǎng)了解到，民營(yíng)醫(yī)院并非不想造就一支高水平的人才隊(duì)伍，也不是不想擁有年富力強(qiáng)、具有學(xué)術(shù)影響力的學(xué)科帶頭人。但是，現(xiàn)實(shí)中的種種困難使得人才成為制約民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的短板。
“小的拉不開(kāi)弓，老的上不了馬”
近期，姚女士在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院VIP產(chǎn)房生產(chǎn)花費(fèi)了數(shù)萬(wàn)元。她告訴我們：“雖然民營(yíng)醫(yī)院的硬件環(huán)境更好，但是生孩子還是求母子平安。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，相比民營(yíng)醫(yī)院更讓人放心。”
民營(yíng)醫(yī)院人才短缺問(wèn)題在各地普遍存在。廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院總執(zhí)行長(zhǎng)劉智綱介紹說(shuō)，廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院之前的人才招聘最初面試了100個(gè)醫(yī)生，最后來(lái)報(bào)到的寥寥無(wú)幾。要么原單位不放，要么自己思來(lái)想去最后還是不愿意離開(kāi)公立醫(yī)院。
運(yùn)城是山西省民營(yíng)醫(yī)院較為集中的地區(qū)，我們最近在此調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)城市民營(yíng)醫(yī)院人員狀況基本上是“小的拉不開(kāi)弓，老的上不了馬”。運(yùn)城市耳鼻喉醫(yī)院目前共有醫(yī)護(hù)人員30余人，多為專(zhuān)科或中專(zhuān)學(xué)歷。醫(yī)院兩位副院長(zhǎng)是從公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)崗位上退下來(lái)的，年紀(jì)都在60歲以上。運(yùn)城空港醫(yī)院、盛義堂醫(yī)院等多家民營(yíng)醫(yī)院的人才狀況都與此相像。
“歲數(shù)大的是公立醫(yī)院離退休人員，知識(shí)結(jié)構(gòu)老化；年輕的則不是正規(guī)或名牌院校畢業(yè)，學(xué)歷偏低，且工作經(jīng)驗(yàn)不足。”多家民營(yíng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人接受采訪(fǎng)時(shí)普遍反映，目前在人才引進(jìn)方面，國(guó)家缺乏對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的優(yōu)惠支持政策，民營(yíng)醫(yī)院主要靠待遇吸引人，這是民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展中的致命弱點(diǎn)。
廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科主任牛建民認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院缺少自我培養(yǎng)人才、儲(chǔ)備人才、留住人才的機(jī)制和平臺(tái)。民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士主要來(lái)源于邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員、一些企業(yè)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員以及離退休醫(yī)護(hù)人員。即便是這些人員也經(jīng)常是招一批走一批，走一批再招一批，走馬燈式地?fù)Q人，很難建起一支忠誠(chéng)、穩(wěn)定、有凝聚力的人才隊(duì)伍。
江西省一家民營(yíng)醫(yī)院41歲的郭醫(yī)生告訴我們，他最早是鄉(xiāng)村醫(yī)生，從醫(yī)至今已有17個(gè)年頭，“并非不想去公立醫(yī)院，但是公立醫(yī)院條條框框太多，限制太多。民營(yíng)醫(yī)院管得松，要求低”。
“到了民營(yíng)醫(yī)院就低人一等”
一些專(zhuān)家認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院招攬人才難，一方面緣于醫(yī)療人才“到了民營(yíng)醫(yī)院就低人一等”的偏見(jiàn)，另一方面，剛畢業(yè)的本科生從自身成長(zhǎng)角度考慮，都愿意到公立醫(yī)院接受鍛煉。
業(yè)內(nèi)人士表示，民營(yíng)醫(yī)院“社會(huì)認(rèn)可度低”和“招攬人才難”，其實(shí)互為因果，這恰恰是民營(yíng)醫(yī)院困難生存的一種惡性循環(huán)。專(zhuān)家認(rèn)為，由于在科研立項(xiàng)、職稱(chēng)晉升、戶(hù)籍政策等方面存在劣勢(shì)，民營(yíng)醫(yī)院即便開(kāi)出數(shù)倍于公立醫(yī)院的年薪，也不易吸引業(yè)務(wù)骨干。
北京三博腦科醫(yī)院是一所民營(yíng)醫(yī)院，該院院長(zhǎng)張陽(yáng)說(shuō)：“民營(yíng)醫(yī)院聘請(qǐng)到大專(zhuān)家后，大專(zhuān)家因?yàn)殡x開(kāi)公立醫(yī)院，會(huì)被學(xué)術(shù)圈子邊緣化，連交流培訓(xùn)的機(jī)會(huì)都沒(méi)有了，這些專(zhuān)家在中華醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體的職務(wù)頭銜也很快就會(huì)丟失，因此很難留住他們。”
采訪(fǎng)中一些醫(yī)護(hù)人員表示，沒(méi)有學(xué)術(shù)地位，不能進(jìn)入知名學(xué)術(shù)團(tuán)體任職，就不能進(jìn)入主流學(xué)術(shù)圈子進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)提高；沒(méi)有學(xué)術(shù)榮譽(yù)，就不能晉升教授，不能帶學(xué)生，不能做導(dǎo)師；相應(yīng)的就不能申報(bào)國(guó)家、省、市科研課題，不能承擔(dān)重大科研項(xiàng)目，不能獲得科研經(jīng)費(fèi)和成果。這才是公立醫(yī)院優(yōu)秀人才不愿意流動(dòng)的真正原因。
牛建民認(rèn)為，很多人認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)生只重視掙錢(qián)，只要掙錢(qián)多怎么樣都可以，其實(shí)不然。對(duì)有職業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)生來(lái)講，他們最看重、最在意的不是錢(qián)，而是職業(yè)榮譽(yù)、學(xué)術(shù)成就、學(xué)術(shù)進(jìn)步以及同行的認(rèn)可，而這些恰恰是現(xiàn)在的民營(yíng)醫(yī)院所無(wú)法滿(mǎn)足的。
也有專(zhuān)家認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院人才培養(yǎng)和科研力量十分薄弱的原因是錢(qián)都投到廣告和硬件建設(shè)上去了，對(duì)人才培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)研究的投入微乎其微。
“雖然看個(gè)喉嚨都要等一上午，和醫(yī)生也說(shuō)不上幾句話(huà)，但是能走醫(yī)保就不想額外掏錢(qián)，所以還是到大醫(yī)院方便。”一大早就在上海某三甲醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)的陳女士對(duì)我們說(shuō)。北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩說(shuō)，民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)被作為我們的醫(yī)療服務(wù)主體，所以許多民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)被納入醫(yī)保體系中。這樣老百姓去民營(yíng)醫(yī)院看病，就要全部從自己腰包里出錢(qián)，這就會(huì)讓很多人不愿意去民營(yíng)醫(yī)院看病。沒(méi)人去看病，怎么去吸引好的醫(yī)務(wù)人員？
“源源不斷地培養(yǎng)我們的梯隊(duì)人才隊(duì)伍”
民營(yíng)醫(yī)院要獲得與公立醫(yī)院平等的地位，與公立醫(yī)院同臺(tái)平等競(jìng)爭(zhēng)，必須打通職稱(chēng)晉升、科研立項(xiàng)等多個(gè)環(huán)節(jié)。張陽(yáng)說(shuō)，國(guó)家新出臺(tái)的政策規(guī)定，民營(yíng)醫(yī)院的學(xué)術(shù)地位和公立醫(yī)院對(duì)等，這就給民營(yíng)醫(yī)院留住人才創(chuàng)造了有利條件。但是在現(xiàn)實(shí)中，地位對(duì)等又很難落實(shí)。
“現(xiàn)行的人才體制建設(shè)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是很公平，希望政府能把我們也納入國(guó)家人才培訓(xùn)計(jì)劃的范圍，給予人力、物力和財(cái)力的支持。”運(yùn)城空港醫(yī)院副院長(zhǎng)楊俊玲說(shuō)，國(guó)家應(yīng)當(dāng)給予民營(yíng)醫(yī)院同等的榮譽(yù)評(píng)定待遇。
中國(guó)華力控股集團(tuán)投資了多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該集團(tuán)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，公立醫(yī)院的醫(yī)生可以帶碩士生、博士生，民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生就很難帶，這不合理。如果民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生也能帶碩士生、博士生的話(huà)，就能源源不斷地培養(yǎng)我們的梯隊(duì)人才隊(duì)伍，這是我們一直呼吁的。
同時(shí)，從事業(yè)單位退休，和從民營(yíng)企業(yè)退休，又有很大反差，“單位人”與“社會(huì)人”的差別體現(xiàn)在各個(gè)方面。只有加快推進(jìn)國(guó)家層面事業(yè)單位整體改革，才能從根本上解決體制內(nèi)外的差別。
私立醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院的生存之本是患者口碑。專(zhuān)家表示，非公立醫(yī)院完全可以采用國(guó)際上比較通行的Attending（類(lèi)似主診醫(yī)生）制度，在職稱(chēng)制度改革上先走一步�；颊叩睦砟钫杆俑淖儯颊咦罱K需要的是富有責(zé)任心、技術(shù)精湛的醫(yī)生，而不只是單純的高職稱(chēng)。既有獨(dú)立臨床能力、又精力充沛的優(yōu)秀中青年醫(yī)生應(yīng)該成為未來(lái)民營(yíng)醫(yī)院的主力軍。
破解醫(yī)師流動(dòng)性難題
讓醫(yī)生流動(dòng)起來(lái)，改變患者看病難，同時(shí)更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值，是醫(yī)改的方向之一。然而，我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，旨在盤(pán)活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等制度雖有進(jìn)展，卻遭遇“理想豐滿(mǎn)，現(xiàn)實(shí)骨感”的境況，讓醫(yī)師真正流動(dòng)起來(lái)亟待各方共同努力。
醫(yī)師“動(dòng)”起來(lái)
醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指有一定資質(zhì)的醫(yī)生，在完成本職工作等條件下，在多家醫(yī)院看病、做手術(shù)，其實(shí)質(zhì)就是醫(yī)生兼職行醫(yī)。作為醫(yī)改重大舉措之一，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的本意是調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性、提高醫(yī)生收入，同時(shí)讓患者就近得到高質(zhì)量的診療服務(wù)。
北京市自2011年實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，到2014年3月共有1412名醫(yī)師辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可以盤(pán)活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。”北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來(lái)英表示，北京高端醫(yī)療人才集中，但資源不均衡：三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才分布不均衡，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才分布也不均衡。
我們了解到，廣東省深圳市目前只有36名醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，江蘇全省也只有200多人申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師總體數(shù)量不多，退休醫(yī)師比例高。注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師主要來(lái)源于政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院，且去向以營(yíng)利性醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院為主。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒平時(shí)也在北京和睦家醫(yī)院出診。她認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是邁向醫(yī)生執(zhí)業(yè)社會(huì)化的過(guò)渡階段，需要一步步探索，不能停，也不能快。
也有一些醫(yī)生，離開(kāi)公立醫(yī)院自己開(kāi)診所。賀周，牙科醫(yī)生。多年前，他從中日友好醫(yī)院口腔科辭職，自己開(kāi)辦華景齒科診所。談起當(dāng)年辭職辦診所的原因，賀周說(shuō)，在公立醫(yī)院出門(mén)診，最大的困擾就是每天找他的病人實(shí)在太多，為完成門(mén)診量，必須盡快看完每一個(gè)病人，因此也就無(wú)法給患者更細(xì)致、更耐心的服務(wù)，“當(dāng)時(shí)最大的愿望就是，到一個(gè)安靜的地方，給病人更周到的服務(wù)”。
近年來(lái)，逐漸有醫(yī)生離開(kāi)大醫(yī)院創(chuàng)辦診所。當(dāng)然，不是每個(gè)醫(yī)生都有這樣的勇氣，畢竟整個(gè)體制對(duì)自由執(zhí)業(yè)的束縛仍然很多。比如，教學(xué)、科研資源集中在公立醫(yī)院，比如評(píng)職稱(chēng)、養(yǎng)老金等問(wèn)題怎么解決。
很多醫(yī)生希望既不離開(kāi)醫(yī)院，又能自己開(kāi)辦診所�，F(xiàn)在百姓看病難很大一部分是看專(zhuān)家難，而鼓勵(lì)在職醫(yī)生開(kāi)辦診所，就是將大醫(yī)院的專(zhuān)家門(mén)診進(jìn)一步分化，補(bǔ)充到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中去。北京將探索建立醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)制度，將允許在職醫(yī)生開(kāi)私人診所。北京市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長(zhǎng)路明表示，在職醫(yī)生申請(qǐng)開(kāi)辦私人診所將參照社會(huì)資本辦醫(yī)流程，由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)審批，“只要政策允許，審批流程會(huì)盡量簡(jiǎn)化”。
遭遇“腸梗阻”
作為醫(yī)改重大舉措之一，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的本意是好的，然而它并不受在職醫(yī)生的待見(jiàn)：很多醫(yī)師寧愿暗地里“走穴”，也不愿注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
廣東省衛(wèi)生計(jì)生委副主任廖新波認(rèn)為，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在各種“玻璃門(mén)”。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)幾年間，從試點(diǎn)情況來(lái)看，并沒(méi)有大的起色。
目前，各地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一般都要通過(guò)個(gè)人申請(qǐng)、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)批準(zhǔn)，因此所在醫(yī)院的態(tài)度成為注冊(cè)能否成功的關(guān)鍵因素。北京一家中醫(yī)門(mén)診部負(fù)責(zé)人反映有的醫(yī)院對(duì)93歲的“老中醫(yī)”也不同意其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，“扣著老人的醫(yī)師證不放”。
民營(yíng)醫(yī)院杭州綠康老年康復(fù)醫(yī)院最近沒(méi)有爭(zhēng)取到一名醫(yī)生前來(lái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。院長(zhǎng)卓永岳說(shuō)：“現(xiàn)在專(zhuān)家來(lái)臨時(shí)會(huì)診，靠的都是私下交情，一次直接給專(zhuān)家個(gè)人600元至800元不等。”
“允許名醫(yī)專(zhuān)家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可能會(huì)‘肥水流向外人田’。”北京一位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)坦言，自己希望引進(jìn)更多的名醫(yī)，但會(huì)“按住”本院專(zhuān)家外流。很多患者是慕名而來(lái)，大專(zhuān)家出去會(huì)帶走一部分就醫(yī)人群。
我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公立大醫(yī)院大多對(duì)此不積極。“醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生，給他發(fā)工資獎(jiǎng)金，給他發(fā)展空間，最后成果卻分給了其他醫(yī)院，這有些不公平。”浙江省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)葛明華說(shuō)，從人事管理角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)院間很難合理分?jǐn)傖t(yī)生的培養(yǎng)費(fèi)用和待遇開(kāi)支。
不少醫(yī)生則表示，如果所在醫(yī)院不同意，自己不會(huì)去主動(dòng)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。北京積水潭醫(yī)院骨科張醫(yī)生說(shuō)：“工資收入、職稱(chēng)晉升、申請(qǐng)科研等都由醫(yī)院決定，如果我不安分，會(huì)影響自己前途。”北京某醫(yī)院一位科室主任也表示，萬(wàn)一因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)留下“不安心工作”的印象，槍打出頭鳥(niǎo)，醫(yī)院可以解聘你，而一旦失去大醫(yī)院這座靠山，“光環(huán)”也就弱了。
談到在職醫(yī)生開(kāi)診所，我們?cè)谝恍┽t(yī)院采訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，在職醫(yī)生普遍對(duì)私人診所持觀(guān)望態(tài)度。多位在一線(xiàn)工作的醫(yī)生向我們吐露，私人診所，對(duì)于當(dāng)下現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療市場(chǎng)而言，還是“水中月”“鏡中花”。
北京現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院，一個(gè)專(zhuān)家平均一天接診幾十位患者，有些醫(yī)生忙到?jīng)]時(shí)間喝水、吃飯、上廁所，哪里還有時(shí)間出去開(kāi)診所。另外，除了中醫(yī)的推拿、針灸或是牙科診所起步的難度較小之外，對(duì)于西醫(yī)而言，要成立一家私人診所，不可能只由一名醫(yī)生組成，包括化驗(yàn)、檢查怎么辦？選地方、添設(shè)備、雇人，加起來(lái)成本非常大。
開(kāi)辦私人診所后賀周發(fā)現(xiàn)，自己需要操心的事不只是診療技術(shù)，還有市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)，“技術(shù)能力是可控的，可是市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)變化多端，情況復(fù)雜，讓你捉摸不透”。為了能讓自己的診所持續(xù)經(jīng)營(yíng)下去，留住患者、吸引更多患者上門(mén)，他不僅天天出門(mén)診，還要負(fù)責(zé)員工培訓(xùn)、制定精細(xì)化服務(wù)流程等。
管住該管的，放開(kāi)要放的
“這種現(xiàn)實(shí)應(yīng)引起政策制定者的反思。”廖新波認(rèn)為，要讓更多醫(yī)生主動(dòng)選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，首先要改革人事管理制度，促進(jìn)用人方式的多樣化。
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要處理好醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式選擇權(quán)、醫(yī)院用人權(quán)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管權(quán)三者之間的關(guān)系，這是對(duì)制度的一種重塑。北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波指出，政府放松對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的管制相對(duì)容易，只要通過(guò)一定的程序修改相關(guān)政策即可，但是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的廣泛推行，需要多樣化的用人方式相配套，需要完善以人事管理制度為核心的各方面政策制度，讓各方的責(zé)權(quán)利相一致。
“政府只要管住該管的，不該管的一定要放開(kāi)。”鐘東波說(shuō)，政府行使好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管權(quán)，對(duì)醫(yī)師資格和醫(yī)療安全質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，如嚴(yán)格要求醫(yī)師必須進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)，必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)。而諸如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)不應(yīng)該“經(jīng)所在單位同意”等，則不應(yīng)是政府監(jiān)管內(nèi)容。政府規(guī)定“需經(jīng)所在單位同意”，則限制了醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式選擇權(quán)；規(guī)定“不需要”，則有剝奪醫(yī)院用人自主權(quán)之嫌。
北京美中宜和婦兒醫(yī)院是一所民營(yíng)醫(yī)院，該院院長(zhǎng)胡瀾希望政府將醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)由審批制變成備案制，離退休醫(yī)生應(yīng)該不受限制地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授、國(guó)家醫(yī)療改革小組成員胡善聯(lián)表示，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、鼓勵(lì)醫(yī)生辦診所等讓醫(yī)生流動(dòng)起來(lái)的改革，都需要有配套的政策加以保障。比如，母體醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何設(shè)置多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工資；每個(gè)人的精力有限，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生如何合理安排工作時(shí)間；私人診所能否納入醫(yī)保等。還有很多細(xì)枝末節(jié)的問(wèn)題，需要在實(shí)踐過(guò)程中探索前行。
閱讀此文的人還閱讀了
2014年《半月談》第9期
相關(guān)文章
相關(guān)問(wèn)題
醫(yī)改難題亟待破解：“好醫(yī)生”都去哪兒了？
隨著醫(yī)改的逐步深入，百姓看病難、看病貴已有所緩解，然而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的整體缺乏和分布不均的狀況依然沒(méi)有根本改變，尤其是醫(yī)療人才下不去、流不動(dòng)，給百姓帶來(lái)了新的看病難問(wèn)題。如何讓醫(yī)療人才發(fā)揮更大效益，如何讓醫(yī)生真正流動(dòng)起來(lái)，如何在讓市場(chǎng)起決定性作用的同時(shí)，更好地發(fā)揮政府的規(guī)范和引導(dǎo)作用？圍繞這些問(wèn)題，我們深入北京、廣東、青海、山西、陜西、湖北等地深入調(diào)研。“好醫(yī)生”都去哪兒了
醫(yī)改是重大民生工程，也是社會(huì)領(lǐng)域一項(xiàng)重大改革。近年來(lái)不少?lài)?guó)家的醫(yī)改都遭遇重重困難。我國(guó)的醫(yī)改在取得巨大成就的同時(shí)，也存在一些亟待破解的問(wèn)題。這其中最主要的問(wèn)題還是供需矛盾，我國(guó)醫(yī)療人才存在總量不足、分布結(jié)構(gòu)不合理和流動(dòng)性差等問(wèn)題。
首先，醫(yī)療人才總量不足�？偭坎蛔泱w現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的總量有限。隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步和人們生活水平的不斷提升，人們對(duì)疾病治療效果的預(yù)期越來(lái)越高，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求越來(lái)越旺盛，這時(shí)供需矛盾就體現(xiàn)得更加突出。
另一方面是從事醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的群體總量不足。近年來(lái)逃離“白大褂”等棄醫(yī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，加上頻發(fā)的傷醫(yī)事件也影響了一些學(xué)生報(bào)考醫(yī)學(xué)院校。更值得警惕的是，一些在校醫(yī)科學(xué)生因嫌做醫(yī)生辛苦、風(fēng)險(xiǎn)大，而在畢業(yè)時(shí)選擇放棄從醫(yī)，轉(zhuǎn)而進(jìn)入醫(yī)藥代表等高收入行業(yè)，這也加劇了醫(yī)療人才的總量不足。
其次，醫(yī)療人才分布結(jié)構(gòu)不合理。這種不合理體現(xiàn)在人才資源大都集中在大城市和大型公立醫(yī)院。無(wú)論是城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還是區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，無(wú)論是民營(yíng)醫(yī)院還是私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于在諸如待遇、職稱(chēng)、上升通道等軟硬件條件方面存在很大差距，很多醫(yī)生都不愿留在這些地方。而基層或者民營(yíng)醫(yī)院剛培養(yǎng)出稍有點(diǎn)名氣的醫(yī)生還時(shí)常會(huì)被大醫(yī)院挖走，根本留不住人才。“大醫(yī)院徹夜排隊(duì)，小醫(yī)院門(mén)可羅雀”，這種情況怎能不加劇看病難！
此外，醫(yī)療人才還存在流動(dòng)性不足的問(wèn)題。破解看病難很重要的一點(diǎn)就是要讓醫(yī)生流動(dòng)起來(lái)，更好地發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射帶動(dòng)作用，也有利于減輕大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。但現(xiàn)實(shí)中，大醫(yī)院、名醫(yī)院不放人，小醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院又沒(méi)有足夠好的條件吸引人才。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策也面臨“落地難”問(wèn)題。如何讓有限的人才真正流動(dòng)起來(lái)，考驗(yàn)著各方智慧。
人的問(wèn)題是核心。相信如果醫(yī)療人才的問(wèn)題得到有效解決，看病難一定能大為緩解。
基層人才匱乏：有用的招不來(lái) 招來(lái)的用不上
隨著醫(yī)改的逐步深入推進(jìn)，“小病拖，大病等”等問(wèn)題漸成歷史，與此同步出現(xiàn)的是好醫(yī)生扎堆大醫(yī)院造成的新“看病難”。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院人才總量不足，已經(jīng)成為制約基層醫(yī)療單位健康發(fā)展的瓶頸。
基層醫(yī)院手術(shù)請(qǐng)“外援”
陜西省自2007年開(kāi)始試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，目前已全面推開(kāi)，近幾年基層醫(yī)院相繼投入建設(shè)，成為解決90%常見(jiàn)病和多發(fā)病的主力軍。面對(duì)持續(xù)增加的就醫(yī)需求，處于農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的縣級(jí)公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等雖然增加了人員編制數(shù)，但缺員現(xiàn)象仍然嚴(yán)重。寶雞市鳳翔縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)周輝說(shuō)，他們醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作量超過(guò)150%，各類(lèi)人才缺口達(dá)200人。
“有的科室連副高職稱(chēng)人員都沒(méi)有，做個(gè)普通的手術(shù)都要請(qǐng)‘外援’。由于地處交通要道，為車(chē)禍?zhǔn)軅藛T提供緊急救援也是醫(yī)院義不容辭的責(zé)任，但醫(yī)院外科僅有10名醫(yī)護(hù)人員，一遇較大事故，所有人齊上陣也‘拉不開(kāi)栓’。”青海省海西蒙古族藏族自治州烏蘭縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)賀芳說(shuō)，人才的匱乏，既影響了醫(yī)院的工作效率，又增加了病人的痛苦。
為了改變這一局面，2013年10月1日，青海開(kāi)始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度，患者經(jīng)過(guò)審批憑轉(zhuǎn)診單才可轉(zhuǎn)入高一級(jí)醫(yī)院。盡管如此，我們?cè)谖鲗幨胁糠稚鐓^(qū)醫(yī)院以及黃南藏族自治州尖扎縣人民醫(yī)院采訪(fǎng)時(shí)都看到，醫(yī)生登記開(kāi)轉(zhuǎn)診單的病例已經(jīng)有厚厚幾個(gè)本子。而在青海省人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院，患者常因沒(méi)有轉(zhuǎn)診單又要求住院，與醫(yī)生發(fā)生爭(zhēng)吵。
人才供需無(wú)法對(duì)接
“一方面是基層醫(yī)院待遇低，工作量大，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生不愿到縣鄉(xiāng)工作，另一方面是醫(yī)院缺乏人事招聘自主權(quán)，需要的人招不進(jìn)來(lái)，人事編制部門(mén)招來(lái)的又用不上。”山西省太原市清徐縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)康文娟說(shuō)出了醫(yī)院人才緊缺的原因。
我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)編制部門(mén)的審批核準(zhǔn)人數(shù)，往往是醫(yī)院計(jì)劃招聘人數(shù)的一半，放射科等緊缺專(zhuān)業(yè)往往因報(bào)考人數(shù)少，無(wú)法形成競(jìng)爭(zhēng)，在例行的招考中常常被取消。另一方面，基層人事管理僵化、混亂，招聘的大量從業(yè)人員難以勝任醫(yī)療工作，培養(yǎng)多年的成熟人才又因嫌條件艱苦、職稱(chēng)評(píng)定上缺乏相應(yīng)的傾斜政策而不斷向發(fā)達(dá)地區(qū)或城市醫(yī)院流動(dòng)。
經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的陜西省延安市子長(zhǎng)縣近幾年想了不少辦法面向社會(huì)招聘人才，縣里每年設(shè)置100萬(wàn)元用于優(yōu)秀人才的獎(jiǎng)勵(lì)，也曾以年薪20萬(wàn)元招聘醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生并承諾解決家屬就業(yè)問(wèn)題，卻無(wú)一人應(yīng)聘。縣人大常委會(huì)副主任兼醫(yī)改辦主任靳曉宏無(wú)奈地說(shuō)：“現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生工作辛苦、收入又不高，‘動(dòng)刀子’不如‘背包子’。很多醫(yī)科學(xué)生寧愿留在大城市當(dāng)醫(yī)藥代表，也不愿意來(lái)小縣城做醫(yī)生。”
青海省大通回族土族自治縣人民醫(yī)院近3年已有10個(gè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員被“挖走”，辦公室主任金曉玲說(shuō)：“我們引進(jìn)一個(gè)人才，需要解決待遇、工作環(huán)境、子女教育、職稱(chēng)評(píng)定、發(fā)展空間等一系列問(wèn)題。青海地處高原，條件相對(duì)落后，到了縣鄉(xiāng)一級(jí)條件與大城市差距更大，新招來(lái)的畢業(yè)生業(yè)務(wù)成熟后不要編制也千方百計(jì)往城市大醫(yī)院走。”
“近年來(lái)，想進(jìn)醫(yī)院的人不少。不少醫(yī)院里有花匠，有教師，就是缺少專(zhuān)業(yè)人才。”長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)改的專(zhuān)家，北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任孫東東說(shuō)，在四川省的一家縣醫(yī)院，有唱川劇的演員因川劇團(tuán)經(jīng)營(yíng)難以為繼，便通過(guò)關(guān)系進(jìn)了醫(yī)院。還有醫(yī)院的公示欄里貼著提拔護(hù)士長(zhǎng)的通知，竟然要縣人事局同意，組織部備案。“人事管理僵化，醫(yī)院面對(duì)工作真正需要的人才卻不能‘說(shuō)了算’，這是造成人才問(wèn)題的重要原因之一。”孫東東說(shuō)。
基層缺醫(yī)生，醫(yī)科學(xué)生又下不去。近年來(lái)，不少地方醫(yī)學(xué)院加大全科醫(yī)生招收和培養(yǎng)力度，但“長(zhǎng)學(xué)制”、高投入等形成的就業(yè)成本增加了招生難度，更嚴(yán)重的后果是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生理論學(xué)習(xí)多，實(shí)踐時(shí)間少，臨床技能下降。
修復(fù)人才斷崖需政策扶持
我們調(diào)研過(guò)程中，不少專(zhuān)家學(xué)者和管理人員認(rèn)為，普適醫(yī)療教育是造成當(dāng)前基層醫(yī)療人才短缺的重要原因。
專(zhuān)家指出，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)設(shè)置千校一律，課程和專(zhuān)業(yè)設(shè)置全部是高、大、上，幾乎都是面向頂尖級(jí)現(xiàn)代化醫(yī)院培養(yǎng)，而基層醫(yī)院治療的多是頭疼腦熱一類(lèi)的常見(jiàn)病。這些學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入基層醫(yī)院后，一看基礎(chǔ)設(shè)施差，病人病情常見(jiàn)，會(huì)感到與專(zhuān)業(yè)有巨大落差，往往會(huì)選擇向上級(jí)醫(yī)院流動(dòng)。
針對(duì)醫(yī)學(xué)方面的人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生從學(xué)校畢業(yè)后，仍需要三年的住院醫(yī)師培訓(xùn)和一兩年的臨床培養(yǎng)的情況，業(yè)內(nèi)人士建議國(guó)家及早制定醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)規(guī)劃以緩解困境。
賀芳告訴我們，醫(yī)改前他們醫(yī)院近10年間沒(méi)進(jìn)過(guò)一個(gè)人，醫(yī)改后，2011年青海省核編定了65個(gè)編制，但病床數(shù)與醫(yī)務(wù)人員之比仍達(dá)不到國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的床護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)。目前醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的平均年齡已達(dá)40歲，人員老化現(xiàn)象十分嚴(yán)重。我們同時(shí)在山西、安徽等地也看到了同樣的“人才斷崖”現(xiàn)象。有的婦產(chǎn)科醫(yī)生年逾50還在一線(xiàn)接生，有的護(hù)士頭發(fā)花白，有的縣級(jí)醫(yī)院病理科和放射科人員只有1至2人，全年連軸轉(zhuǎn)……
為破解人才招錄和培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題，基層管理人員建議，應(yīng)通過(guò)體制改革，協(xié)調(diào)人事部門(mén)允許縣級(jí)醫(yī)院根據(jù)實(shí)際自主制定醫(yī)護(hù)人員招收標(biāo)準(zhǔn)，突破“編制”、證書(shū)等門(mén)檻限制，讓更多有實(shí)用技能的應(yīng)聘者選擇在縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院就業(yè)，改變“進(jìn)人難”的不良局面。
因?yàn)槿藛T緊缺，很多基層醫(yī)院無(wú)法抽出人員去參加培訓(xùn)。烏蘭縣人民醫(yī)院護(hù)理部主任王珍說(shuō)：“5月份考護(hù)士證、職稱(chēng)時(shí)，整個(gè)內(nèi)科只剩下護(hù)士長(zhǎng)一個(gè)人，連正常業(yè)務(wù)都開(kāi)展不了。”
對(duì)此，基層醫(yī)療工作者表示，應(yīng)加大現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才的培訓(xùn)力度，建立“雙向綠色通道”。青海省醫(yī)改辦副處長(zhǎng)張守順建議，主管部門(mén)應(yīng)充分利用縣級(jí)公立醫(yī)院與三甲醫(yī)院的對(duì)口支援協(xié)作關(guān)系，每年協(xié)調(diào)1至2批3人以上的醫(yī)療隊(duì)長(zhǎng)駐縣級(jí)醫(yī)院，幫助建設(shè)3至5個(gè)區(qū)域重點(diǎn)科室，并將能力建設(shè)作為考核三甲醫(yī)院的硬性指標(biāo)。同時(shí)，根據(jù)縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際需求，每年派出業(yè)務(wù)骨干和新進(jìn)本科畢業(yè)生各5至10名，到對(duì)口支援的三甲醫(yī)院進(jìn)行臨床進(jìn)修和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)一步提高縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)技水平。
此外，針對(duì)基層醫(yī)療人員待遇差、留不住人的現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)人士一致建議，提高基層尤其是偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員福利待遇水平，完善科學(xué)的績(jī)效考評(píng)辦法并嚴(yán)格督促落實(shí)，給骨干醫(yī)生更多的發(fā)展空間，穩(wěn)定現(xiàn)有隊(duì)伍，更好地服務(wù)群眾。
傾聽(tīng)民營(yíng)醫(yī)院的人才呼喚
如今，一提起民營(yíng)醫(yī)院，不少患者就皺起眉頭，“寧可早起到公立醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)，也不愿意到民營(yíng)醫(yī)院就醫(yī)”。這也體現(xiàn)了部分民眾對(duì)民營(yíng)醫(yī)療的不信任，其中很重要的一點(diǎn)就是來(lái)源于對(duì)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生水平的不信任。
我們采訪(fǎng)了解到，民營(yíng)醫(yī)院并非不想造就一支高水平的人才隊(duì)伍，也不是不想擁有年富力強(qiáng)、具有學(xué)術(shù)影響力的學(xué)科帶頭人。但是，現(xiàn)實(shí)中的種種困難使得人才成為制約民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的短板。
“小的拉不開(kāi)弓，老的上不了馬”
近期，姚女士在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院VIP產(chǎn)房生產(chǎn)花費(fèi)了數(shù)萬(wàn)元。她告訴我們：“雖然民營(yíng)醫(yī)院的硬件環(huán)境更好，但是生孩子還是求母子平安。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，相比民營(yíng)醫(yī)院更讓人放心。”
民營(yíng)醫(yī)院人才短缺問(wèn)題在各地普遍存在。廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院總執(zhí)行長(zhǎng)劉智綱介紹說(shuō)，廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院之前的人才招聘最初面試了100個(gè)醫(yī)生，最后來(lái)報(bào)到的寥寥無(wú)幾。要么原單位不放，要么自己思來(lái)想去最后還是不愿意離開(kāi)公立醫(yī)院。
運(yùn)城是山西省民營(yíng)醫(yī)院較為集中的地區(qū)，我們最近在此調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)城市民營(yíng)醫(yī)院人員狀況基本上是“小的拉不開(kāi)弓，老的上不了馬”。運(yùn)城市耳鼻喉醫(yī)院目前共有醫(yī)護(hù)人員30余人，多為專(zhuān)科或中專(zhuān)學(xué)歷。醫(yī)院兩位副院長(zhǎng)是從公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)崗位上退下來(lái)的，年紀(jì)都在60歲以上。運(yùn)城空港醫(yī)院、盛義堂醫(yī)院等多家民營(yíng)醫(yī)院的人才狀況都與此相像。
“歲數(shù)大的是公立醫(yī)院離退休人員，知識(shí)結(jié)構(gòu)老化；年輕的則不是正規(guī)或名牌院校畢業(yè)，學(xué)歷偏低，且工作經(jīng)驗(yàn)不足。”多家民營(yíng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人接受采訪(fǎng)時(shí)普遍反映，目前在人才引進(jìn)方面，國(guó)家缺乏對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的優(yōu)惠支持政策，民營(yíng)醫(yī)院主要靠待遇吸引人，這是民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展中的致命弱點(diǎn)。
廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科主任牛建民認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院缺少自我培養(yǎng)人才、儲(chǔ)備人才、留住人才的機(jī)制和平臺(tái)。民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士主要來(lái)源于邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員、一些企業(yè)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員以及離退休醫(yī)護(hù)人員。即便是這些人員也經(jīng)常是招一批走一批，走一批再招一批，走馬燈式地?fù)Q人，很難建起一支忠誠(chéng)、穩(wěn)定、有凝聚力的人才隊(duì)伍。
江西省一家民營(yíng)醫(yī)院41歲的郭醫(yī)生告訴我們，他最早是鄉(xiāng)村醫(yī)生，從醫(yī)至今已有17個(gè)年頭，“并非不想去公立醫(yī)院，但是公立醫(yī)院條條框框太多，限制太多。民營(yíng)醫(yī)院管得松，要求低”。
“到了民營(yíng)醫(yī)院就低人一等”
一些專(zhuān)家認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院招攬人才難，一方面緣于醫(yī)療人才“到了民營(yíng)醫(yī)院就低人一等”的偏見(jiàn)，另一方面，剛畢業(yè)的本科生從自身成長(zhǎng)角度考慮，都愿意到公立醫(yī)院接受鍛煉。
業(yè)內(nèi)人士表示，民營(yíng)醫(yī)院“社會(huì)認(rèn)可度低”和“招攬人才難”，其實(shí)互為因果，這恰恰是民營(yíng)醫(yī)院困難生存的一種惡性循環(huán)。專(zhuān)家認(rèn)為，由于在科研立項(xiàng)、職稱(chēng)晉升、戶(hù)籍政策等方面存在劣勢(shì)，民營(yíng)醫(yī)院即便開(kāi)出數(shù)倍于公立醫(yī)院的年薪，也不易吸引業(yè)務(wù)骨干。
北京三博腦科醫(yī)院是一所民營(yíng)醫(yī)院，該院院長(zhǎng)張陽(yáng)說(shuō)：“民營(yíng)醫(yī)院聘請(qǐng)到大專(zhuān)家后，大專(zhuān)家因?yàn)殡x開(kāi)公立醫(yī)院，會(huì)被學(xué)術(shù)圈子邊緣化，連交流培訓(xùn)的機(jī)會(huì)都沒(méi)有了，這些專(zhuān)家在中華醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體的職務(wù)頭銜也很快就會(huì)丟失，因此很難留住他們。”
采訪(fǎng)中一些醫(yī)護(hù)人員表示，沒(méi)有學(xué)術(shù)地位，不能進(jìn)入知名學(xué)術(shù)團(tuán)體任職，就不能進(jìn)入主流學(xué)術(shù)圈子進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)提高；沒(méi)有學(xué)術(shù)榮譽(yù)，就不能晉升教授，不能帶學(xué)生，不能做導(dǎo)師；相應(yīng)的就不能申報(bào)國(guó)家、省、市科研課題，不能承擔(dān)重大科研項(xiàng)目，不能獲得科研經(jīng)費(fèi)和成果。這才是公立醫(yī)院優(yōu)秀人才不愿意流動(dòng)的真正原因。
牛建民認(rèn)為，很多人認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)生只重視掙錢(qián)，只要掙錢(qián)多怎么樣都可以，其實(shí)不然。對(duì)有職業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)生來(lái)講，他們最看重、最在意的不是錢(qián)，而是職業(yè)榮譽(yù)、學(xué)術(shù)成就、學(xué)術(shù)進(jìn)步以及同行的認(rèn)可，而這些恰恰是現(xiàn)在的民營(yíng)醫(yī)院所無(wú)法滿(mǎn)足的。
也有專(zhuān)家認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院人才培養(yǎng)和科研力量十分薄弱的原因是錢(qián)都投到廣告和硬件建設(shè)上去了，對(duì)人才培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)研究的投入微乎其微。
“雖然看個(gè)喉嚨都要等一上午，和醫(yī)生也說(shuō)不上幾句話(huà)，但是能走醫(yī)保就不想額外掏錢(qián)，所以還是到大醫(yī)院方便。”一大早就在上海某三甲醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)的陳女士對(duì)我們說(shuō)。北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩說(shuō)，民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)被作為我們的醫(yī)療服務(wù)主體，所以許多民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)被納入醫(yī)保體系中。這樣老百姓去民營(yíng)醫(yī)院看病，就要全部從自己腰包里出錢(qián)，這就會(huì)讓很多人不愿意去民營(yíng)醫(yī)院看病。沒(méi)人去看病，怎么去吸引好的醫(yī)務(wù)人員？
“源源不斷地培養(yǎng)我們的梯隊(duì)人才隊(duì)伍”
民營(yíng)醫(yī)院要獲得與公立醫(yī)院平等的地位，與公立醫(yī)院同臺(tái)平等競(jìng)爭(zhēng)，必須打通職稱(chēng)晉升、科研立項(xiàng)等多個(gè)環(huán)節(jié)。張陽(yáng)說(shuō)，國(guó)家新出臺(tái)的政策規(guī)定，民營(yíng)醫(yī)院的學(xué)術(shù)地位和公立醫(yī)院對(duì)等，這就給民營(yíng)醫(yī)院留住人才創(chuàng)造了有利條件。但是在現(xiàn)實(shí)中，地位對(duì)等又很難落實(shí)。
“現(xiàn)行的人才體制建設(shè)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是很公平，希望政府能把我們也納入國(guó)家人才培訓(xùn)計(jì)劃的范圍，給予人力、物力和財(cái)力的支持。”運(yùn)城空港醫(yī)院副院長(zhǎng)楊俊玲說(shuō)，國(guó)家應(yīng)當(dāng)給予民營(yíng)醫(yī)院同等的榮譽(yù)評(píng)定待遇。
中國(guó)華力控股集團(tuán)投資了多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該集團(tuán)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，公立醫(yī)院的醫(yī)生可以帶碩士生、博士生，民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生就很難帶，這不合理。如果民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生也能帶碩士生、博士生的話(huà)，就能源源不斷地培養(yǎng)我們的梯隊(duì)人才隊(duì)伍，這是我們一直呼吁的。
同時(shí)，從事業(yè)單位退休，和從民營(yíng)企業(yè)退休，又有很大反差，“單位人”與“社會(huì)人”的差別體現(xiàn)在各個(gè)方面。只有加快推進(jìn)國(guó)家層面事業(yè)單位整體改革，才能從根本上解決體制內(nèi)外的差別。
私立醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院的生存之本是患者口碑。專(zhuān)家表示，非公立醫(yī)院完全可以采用國(guó)際上比較通行的Attending（類(lèi)似主診醫(yī)生）制度，在職稱(chēng)制度改革上先走一步�；颊叩睦砟钫杆俑淖儯颊咦罱K需要的是富有責(zé)任心、技術(shù)精湛的醫(yī)生，而不只是單純的高職稱(chēng)。既有獨(dú)立臨床能力、又精力充沛的優(yōu)秀中青年醫(yī)生應(yīng)該成為未來(lái)民營(yíng)醫(yī)院的主力軍。
破解醫(yī)師流動(dòng)性難題
讓醫(yī)生流動(dòng)起來(lái)，改變患者看病難，同時(shí)更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值，是醫(yī)改的方向之一。然而，我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，旨在盤(pán)活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等制度雖有進(jìn)展，卻遭遇“理想豐滿(mǎn)，現(xiàn)實(shí)骨感”的境況，讓醫(yī)師真正流動(dòng)起來(lái)亟待各方共同努力。
醫(yī)師“動(dòng)”起來(lái)
醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指有一定資質(zhì)的醫(yī)生，在完成本職工作等條件下，在多家醫(yī)院看病、做手術(shù)，其實(shí)質(zhì)就是醫(yī)生兼職行醫(yī)。作為醫(yī)改重大舉措之一，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的本意是調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性、提高醫(yī)生收入，同時(shí)讓患者就近得到高質(zhì)量的診療服務(wù)。
北京市自2011年實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，到2014年3月共有1412名醫(yī)師辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可以盤(pán)活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。”北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來(lái)英表示，北京高端醫(yī)療人才集中，但資源不均衡：三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才分布不均衡，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才分布也不均衡。
我們了解到，廣東省深圳市目前只有36名醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，江蘇全省也只有200多人申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師總體數(shù)量不多，退休醫(yī)師比例高。注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師主要來(lái)源于政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院，且去向以營(yíng)利性醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院為主。
北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒平時(shí)也在北京和睦家醫(yī)院出診。她認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是邁向醫(yī)生執(zhí)業(yè)社會(huì)化的過(guò)渡階段，需要一步步探索，不能停，也不能快。
也有一些醫(yī)生，離開(kāi)公立醫(yī)院自己開(kāi)診所。賀周，牙科醫(yī)生。多年前，他從中日友好醫(yī)院口腔科辭職，自己開(kāi)辦華景齒科診所。談起當(dāng)年辭職辦診所的原因，賀周說(shuō)，在公立醫(yī)院出門(mén)診，最大的困擾就是每天找他的病人實(shí)在太多，為完成門(mén)診量，必須盡快看完每一個(gè)病人，因此也就無(wú)法給患者更細(xì)致、更耐心的服務(wù)，“當(dāng)時(shí)最大的愿望就是，到一個(gè)安靜的地方，給病人更周到的服務(wù)”。
近年來(lái)，逐漸有醫(yī)生離開(kāi)大醫(yī)院創(chuàng)辦診所。當(dāng)然，不是每個(gè)醫(yī)生都有這樣的勇氣，畢竟整個(gè)體制對(duì)自由執(zhí)業(yè)的束縛仍然很多。比如，教學(xué)、科研資源集中在公立醫(yī)院，比如評(píng)職稱(chēng)、養(yǎng)老金等問(wèn)題怎么解決。
很多醫(yī)生希望既不離開(kāi)醫(yī)院，又能自己開(kāi)辦診所�，F(xiàn)在百姓看病難很大一部分是看專(zhuān)家難，而鼓勵(lì)在職醫(yī)生開(kāi)辦診所，就是將大醫(yī)院的專(zhuān)家門(mén)診進(jìn)一步分化，補(bǔ)充到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中去。北京將探索建立醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)制度，將允許在職醫(yī)生開(kāi)私人診所。北京市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長(zhǎng)路明表示，在職醫(yī)生申請(qǐng)開(kāi)辦私人診所將參照社會(huì)資本辦醫(yī)流程，由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)審批，“只要政策允許，審批流程會(huì)盡量簡(jiǎn)化”。
遭遇“腸梗阻”
作為醫(yī)改重大舉措之一，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的本意是好的，然而它并不受在職醫(yī)生的待見(jiàn)：很多醫(yī)師寧愿暗地里“走穴”，也不愿注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
廣東省衛(wèi)生計(jì)生委副主任廖新波認(rèn)為，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在各種“玻璃門(mén)”。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)幾年間，從試點(diǎn)情況來(lái)看，并沒(méi)有大的起色。
目前，各地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一般都要通過(guò)個(gè)人申請(qǐng)、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)批準(zhǔn)，因此所在醫(yī)院的態(tài)度成為注冊(cè)能否成功的關(guān)鍵因素。北京一家中醫(yī)門(mén)診部負(fù)責(zé)人反映有的醫(yī)院對(duì)93歲的“老中醫(yī)”也不同意其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，“扣著老人的醫(yī)師證不放”。
民營(yíng)醫(yī)院杭州綠康老年康復(fù)醫(yī)院最近沒(méi)有爭(zhēng)取到一名醫(yī)生前來(lái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。院長(zhǎng)卓永岳說(shuō)：“現(xiàn)在專(zhuān)家來(lái)臨時(shí)會(huì)診，靠的都是私下交情，一次直接給專(zhuān)家個(gè)人600元至800元不等。”
“允許名醫(yī)專(zhuān)家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可能會(huì)‘肥水流向外人田’。”北京一位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)坦言，自己希望引進(jìn)更多的名醫(yī)，但會(huì)“按住”本院專(zhuān)家外流。很多患者是慕名而來(lái)，大專(zhuān)家出去會(huì)帶走一部分就醫(yī)人群。
我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公立大醫(yī)院大多對(duì)此不積極。“醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生，給他發(fā)工資獎(jiǎng)金，給他發(fā)展空間，最后成果卻分給了其他醫(yī)院，這有些不公平。”浙江省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)葛明華說(shuō)，從人事管理角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)院間很難合理分?jǐn)傖t(yī)生的培養(yǎng)費(fèi)用和待遇開(kāi)支。
不少醫(yī)生則表示，如果所在醫(yī)院不同意，自己不會(huì)去主動(dòng)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。北京積水潭醫(yī)院骨科張醫(yī)生說(shuō)：“工資收入、職稱(chēng)晉升、申請(qǐng)科研等都由醫(yī)院決定，如果我不安分，會(huì)影響自己前途。”北京某醫(yī)院一位科室主任也表示，萬(wàn)一因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)留下“不安心工作”的印象，槍打出頭鳥(niǎo)，醫(yī)院可以解聘你，而一旦失去大醫(yī)院這座靠山，“光環(huán)”也就弱了。
談到在職醫(yī)生開(kāi)診所，我們?cè)谝恍┽t(yī)院采訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，在職醫(yī)生普遍對(duì)私人診所持觀(guān)望態(tài)度。多位在一線(xiàn)工作的醫(yī)生向我們吐露，私人診所，對(duì)于當(dāng)下現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療市場(chǎng)而言，還是“水中月”“鏡中花”。
北京現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院，一個(gè)專(zhuān)家平均一天接診幾十位患者，有些醫(yī)生忙到?jīng)]時(shí)間喝水、吃飯、上廁所，哪里還有時(shí)間出去開(kāi)診所。另外，除了中醫(yī)的推拿、針灸或是牙科診所起步的難度較小之外，對(duì)于西醫(yī)而言，要成立一家私人診所，不可能只由一名醫(yī)生組成，包括化驗(yàn)、檢查怎么辦？選地方、添設(shè)備、雇人，加起來(lái)成本非常大。
開(kāi)辦私人診所后賀周發(fā)現(xiàn)，自己需要操心的事不只是診療技術(shù)，還有市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)，“技術(shù)能力是可控的，可是市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)變化多端，情況復(fù)雜，讓你捉摸不透”。為了能讓自己的診所持續(xù)經(jīng)營(yíng)下去，留住患者、吸引更多患者上門(mén)，他不僅天天出門(mén)診，還要負(fù)責(zé)員工培訓(xùn)、制定精細(xì)化服務(wù)流程等。
管住該管的，放開(kāi)要放的
“這種現(xiàn)實(shí)應(yīng)引起政策制定者的反思。”廖新波認(rèn)為，要讓更多醫(yī)生主動(dòng)選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，首先要改革人事管理制度，促進(jìn)用人方式的多樣化。
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要處理好醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式選擇權(quán)、醫(yī)院用人權(quán)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管權(quán)三者之間的關(guān)系，這是對(duì)制度的一種重塑。北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波指出，政府放松對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的管制相對(duì)容易，只要通過(guò)一定的程序修改相關(guān)政策即可，但是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的廣泛推行，需要多樣化的用人方式相配套，需要完善以人事管理制度為核心的各方面政策制度，讓各方的責(zé)權(quán)利相一致。
“政府只要管住該管的，不該管的一定要放開(kāi)。”鐘東波說(shuō)，政府行使好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管權(quán)，對(duì)醫(yī)師資格和醫(yī)療安全質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，如嚴(yán)格要求醫(yī)師必須進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)，必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)。而諸如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)不應(yīng)該“經(jīng)所在單位同意”等，則不應(yīng)是政府監(jiān)管內(nèi)容。政府規(guī)定“需經(jīng)所在單位同意”，則限制了醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式選擇權(quán)；規(guī)定“不需要”，則有剝奪醫(yī)院用人自主權(quán)之嫌。
北京美中宜和婦兒醫(yī)院是一所民營(yíng)醫(yī)院，該院院長(zhǎng)胡瀾希望政府將醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)由審批制變成備案制，離退休醫(yī)生應(yīng)該不受限制地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授、國(guó)家醫(yī)療改革小組成員胡善聯(lián)表示，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、鼓勵(lì)醫(yī)生辦診所等讓醫(yī)生流動(dòng)起來(lái)的改革，都需要有配套的政策加以保障。比如，母體醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何設(shè)置多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工資；每個(gè)人的精力有限，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生如何合理安排工作時(shí)間；私人診所能否納入醫(yī)保等。還有很多細(xì)枝末節(jié)的問(wèn)題，需要在實(shí)踐過(guò)程中探索前行。
閱讀此文的人還閱讀了
2014年《半月談》第9期
相關(guān)文章相關(guān)問(wèn)題 
