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    9. 1月8日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上的報(bào)告首度向公眾描繪了一幅醫(yī)改的草圖，即4項(xiàng)基本制度——基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國(guó)家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度，是改革構(gòu)想的四大支柱。

　　其中，對(duì)其核心“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”有了細(xì)致的展現(xiàn)，即在基本醫(yī)療領(lǐng)域和公共衛(wèi)生保健領(lǐng)域，政府既提供資金，也提供醫(yī)療服務(wù)，并主導(dǎo)藥品來(lái)源。

　　盡管在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府主導(dǎo)改革各方已達(dá)成共識(shí)，但就衛(wèi)生部以上醫(yī)改思路的核心，爭(zhēng)論在各部委間繼續(xù)升溫。

　　爭(zhēng)論集中在建立基本衛(wèi)生保健制度需要多少財(cái)政投入？投給醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)方還是需求方？基本醫(yī)療如何界定等三大方面。

　　盡管增加公共投入已成為共識(shí)，但是衛(wèi)生部這一方案存在著三大爭(zhēng)議。

　　首先，衛(wèi)生部方案中，政府免費(fèi)提供全民基本醫(yī)療保障所需的投入存在質(zhì)疑。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改課題組的初步測(cè)算，要達(dá)到免費(fèi)提供全民基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，大約需要國(guó)家財(cái)政投入2600億元。

　　“但在實(shí)踐中，這方面的投入可能是個(gè)無(wú)底洞。”財(cái)政部有關(guān)人士表示。

　　對(duì)此，1月10日，衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人回應(yīng)說：“我們認(rèn)為這個(gè)制度的實(shí)施應(yīng)該說現(xiàn)在是恰逢其時(shí)。”

　　他的理由是，目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為設(shè)立這樣的制度提供了經(jīng)濟(jì)保障；而且近幾年來(lái)衛(wèi)生部在農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，也為這個(gè)制度的實(shí)施提供了技術(shù)和物質(zhì)上的保證。

　　在衛(wèi)生部工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)也稱，衛(wèi)生部對(duì)此進(jìn)行了測(cè)算，結(jié)果“并不是天文數(shù)字”，它應(yīng)該在可承受的范圍之內(nèi)。

　　如何界定“基本醫(yī)療”(簡(jiǎn)單稱“小病治療”)，是爭(zhēng)論的第二個(gè)焦點(diǎn)。

　　衛(wèi)生部方案的核心在于，免費(fèi)向全體國(guó)民提供最基本醫(yī)療藥品和治療，主張列出一個(gè)基本醫(yī)療服務(wù)、基本藥品、基本病的清單，列于清單中的屬于免費(fèi)范圍。

　　“我們過去強(qiáng)調(diào)的初級(jí)衛(wèi)生保健‘六位一體’的功能，已經(jīng)包括了常見病和多發(fā)病的社區(qū)防治，現(xiàn)在突然又來(lái)了‘基本醫(yī)療’這么一個(gè)詞，專業(yè)人員都搞不懂到底是什么意思。”上述勞動(dòng)保障部人士質(zhì)疑。

　　“介入疾病的早期診斷納入了公共衛(wèi)生的范圍。”新聞會(huì)上，毛群安對(duì)政府為何免費(fèi)治療“小病”如是解釋，并進(jìn)一步分析，有些疾病，早期診斷、早期治療可能費(fèi)用很低，不然小病逐漸成為大病，整體醫(yī)療費(fèi)用會(huì)更高。“從這個(gè)意義上講，我們認(rèn)為基本醫(yī)療作為一種重要的制度納入到制度設(shè)計(jì)中來(lái)。”

　　毛群安表示，盡管在醫(yī)學(xué)上，何謂基本醫(yī)療還沒有定論，但從政策操作層面上而言，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所能夠提供的醫(yī)療服務(wù)可以定性為基本醫(yī)療。因?yàn)�，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供服務(wù)的水平進(jìn)行劃分，這樣便于操作，也便于公眾理解。

　　對(duì)此，勞動(dòng)保障部持異議，“這會(huì)帶來(lái)很多漏洞”，會(huì)出現(xiàn)“按照機(jī)構(gòu)性質(zhì)劃分，一方面拿了政府給的錢，另一方面還是在走過去的那條路——賣藥創(chuàng)收”。

　　更為關(guān)鍵的是，誰(shuí)有權(quán)力來(lái)界定基本醫(yī)療。

　　“不能是一個(gè)部門說了算。”上述勞動(dòng)保障部相關(guān)人士表示，因?yàn)椋?ldquo;小病和大病由誰(shuí)來(lái)決定是很重要的事情，如果你用制度化的形式確定下來(lái)就更危險(xiǎn)了，會(huì)導(dǎo)致制度把人夾在中間，比如，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院可能出現(xiàn)互相推諉病人。”

　　勞動(dòng)保障部有關(guān)專家還進(jìn)一步對(duì)此提出了質(zhì)疑：從醫(yī)學(xué)科學(xué)來(lái)看，病人是一個(gè)整體，什么疾病是基本，什么疾病不是基本很難界定。同時(shí)還存在一個(gè)由誰(shuí)來(lái)建立和管理基本醫(yī)療的問題。

　　而一旦把這個(gè)權(quán)利交給供方，在按服務(wù)數(shù)量獲得服務(wù)補(bǔ)償?shù)臈l件下，問診者有病沒病，供方都會(huì)為其提供“基本醫(yī)療”，過度服務(wù)的現(xiàn)象不可避免。如果按人頭付費(fèi)，則供方會(huì)控制供給而導(dǎo)致服務(wù)不足。

　　此外，在公權(quán)不斷擴(kuò)大，監(jiān)管又缺乏的情況下，容易導(dǎo)致腐敗。因此，資源浪費(fèi)或者供給不足是補(bǔ)供方思路難以規(guī)避的制度缺陷，它的實(shí)施是以資源配置效率損失為代價(jià)的。

　　政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療的投入到底是投在供方還是需方？即由誰(shuí)來(lái)干？成為爭(zhēng)論的第三個(gè)焦點(diǎn)。

　　各種信息透露，衛(wèi)生部醫(yī)改方案的主導(dǎo)思想是，政府免費(fèi)提供基本醫(yī)療服務(wù)，即補(bǔ)供方。補(bǔ)供方的優(yōu)勢(shì)在于，可以公平地分配服務(wù)，服務(wù)一旦免費(fèi)或廉價(jià)，則可保障可及性，讓更多人受益。另外補(bǔ)供方還有著便于組織的制度優(yōu)勢(shì)，在中國(guó)這樣的高度集中管理的國(guó)家尤其有利。

　　據(jù)透露，去年底，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明，向多部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組提出了一份社區(qū)醫(yī)院規(guī)劃的醫(yī)改方案。在這份操作方案中，政府將對(duì)醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員待遇等方面全額埋單，為此，政府的總投資估算為兩千多億元。

　　對(duì)此，“質(zhì)量問題是補(bǔ)供方政策選擇的嚴(yán)重困擾。”勞動(dòng)保障部相關(guān)人士稱，并分析，在服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員利益受到保證的前提下，改善質(zhì)量的動(dòng)力下降；在壟斷經(jīng)營(yíng)狀態(tài)下，質(zhì)量更是沒有保證。

　　同時(shí)，直接補(bǔ)供方還有一個(gè)問題是，減、免費(fèi)服務(wù)的福利剛性，使得財(cái)政投入不斷擴(kuò)大，執(zhí)行過程中往往出現(xiàn)財(cái)力不足導(dǎo)致公共服務(wù)提供不足。在中國(guó)目前的情況下，直接扶持供方，就會(huì)形成政府跟公眾直接博弈的格局，政府承諾過少，不會(huì)解決實(shí)質(zhì)問題，承諾過多，不能兌現(xiàn)。

勞動(dòng)保障部的專家認(rèn)為，從效率上看，只有補(bǔ)需方，也就是通過購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)資源效率最大化，即政府不必直接投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是通過第三方購(gòu)買服務(wù)，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是大是小，或公或私。

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